LATAR BELAKANG MASALAH
Sebagaimana telah diketahui, telah banyak uji coba obat-obatan golongan NSAID dalam bidang kedokteran gigi, terutama dalam bidang bedah mulut. Nimesulide adalah salah satu jenis NSAID yang relatif baru dan diharapkan dapat mencegah terjadinya reaksi inflamasi pasca bedah dengan lebih berdaya guna dan berhasil guna. Hampir ditiap tindakan bedah mulut, mulai dari yang paling ringan seperti extraksi gigi sampai odontektomi dan operasi-operasi bedah mulut lainnya akan mengakibatkan reaksi inflamasi baik pada jarigan lunak maupun pada jaringan keras. Reaksi inflamasi ini akan menimbulkan rasa nyeri serta ketidaknyamanan bagi si penderita.
Sebagaimana obat NSAID baru, Nimesulide diharapkan memberi hasil lebih baik dibandingkan dengan obat-obatan yang sejenis. Penelitian dilakukan di Klinik Bedah Mulut FKG-UI Jakarta selama 6 (enam) bulan dengan mengambil sample-sample kasus-kasus operasi odontektomi M-3 bawah impaksi kls II dengan mengindahkan kaidah-kaidah serta etika penelitian yang berlaku.

KEPUSTAKAAN
Sudah sejak awal tahun tujuh puluhan telah luas diketahui bahwa produk jalur cyclo-oxygenase (COX) yang merupakan metabolisme asam arakidonat berperan dalam berbagai bentuk inflamasi baik akut maupun kronik .
Terdapat dua isoform jalur COX yang masing-masing disebut COX-1 dan COX-2. Dimana aktivitas jalur COX-1 memiliki fungsi fisiologis; sebaliknya aktivitas COX-2 karena rangsangnya/stimulasi inflamasi akan memproduksi prostaglandin yang bekerja sama dengan enzim protease dan mediator inflamasi lainnya dalam menyebabkan timbulnya proses peradangan yang pada akhirnya menimbulkan rasa nyeri dan ketidaknyamanan bagi penderita-penderita pasca bedah.

CARA KERJA NSAID PADA UMUMNYA
Sebagaimana halnya dengan penggunaan obat pada umumnya, pemberian NSAID diupayakan untuk mencapai efek terapi yang optimal dengan efek samping yang minimal yang mana hal tersebut diatas seringkali tidak mudah mengingat dewasa ini banyak sekali beredar berbagai jenis NSAID. Untuk itu diperlukan pemahaman yang baik tentang beberapa segi NSAID seperti : mekanisme kerja, efek samping, kemungkinan interaksi dengan obat-obat lain sbb :
Perlu diperhatikan beberapa hal sbb :

• Indikasi yang tepat
  
• Faktor-faktor resiko yang perlu diperhatikan seperti usia lanjut, riwayat kelainan gastro intestinal dll
  
• Kemungkinan adanya interaksi dengan obat-obat lain yang dikonsumsi penderita
  
• Faktor ekonomi

Hal tersebut diatas dianggap pelu mengingat diantara NSAID terdapat beberapa perbedaan dilihat dari segi mekanisme kerja, efektifitas, farmakokinetik, efek samping danhargaobat.

Desain jelas bahwa NSAID menghambat baik COX-2 maupun COX-1. Pada jalur COX-2 hambatan NSAID memang menjadi tujuan kita, karena pada akhirnya, efek peradangan/inflamasi dapat dihentikan. Sebaliknya, hambatan pada COX-1 tidak dikehendaki, karena jalur COX-1 adalah jalur fisiologis.

Untuk menghindari hal tersebut diatas diperlukan obat-obat golongan NSAID yang benar-benar selektif bekerja hanya pada jalur COX-2 tanpa mempengaruhi jalur COX-1, semakin besar pengaruh NSAID terhadap COX-1 semakin besar pula efek samping yang mungkin terjadi. Dalam pemilihan obat-obatan golongan NSAID pada pasien-pasien pasca bedah, perlu dipertimbangkan beberapa hal sbb :

1. Pilihlah NSAID yang telah dikenal baik, diketahui benar efektifitasnya dan efek samping untuk digunakan pada penderita-penderita pasca bedah.
   
2. Berikan dosis yang adekwat sesuai dengan yang dianjurkan
   
3. Berikan 1 jenis NSAID, tidak perlu menggunakan dua atau lebih obat-obatan yang sejenis pada satu penderita
   
4. Berikan obat untuk jangka waktu tertentu
   
5. Hentikan pengobatan bila timbul efek samping atau reaksi hypersensitive.

Sebagaimana telah diketahui, Nimesulide adalah tergolong obat-obatan NSAID yang relatif baru yang diharapkan lebih baik dibanding obat-obatan pendahulunya yang sejenis.

NIMESULIDE
Nimesulide termasuk obat NSAID golongan sulfonanilide Sebagaimana diketahui, umumnya efek terapentis NSAID adalah menghambat synthesa prostaglandin melalui intervensi pada metabolisme COX-1 dan COX-2. Tetapi efek penghambatan NSAID terhadap COX-1 dapat mengakibatkan kerugian-kerugian pada proses fisiologis yang pada akhirnya akan mengakibatkan intoleransi gastro intestinal, sebaliknya penghambatan terhadap COX-2 menghasilkan efek anti inflamasi, analgesik dan anti pyretic. Secara invitro dan invivo, nimesulide mengindikasikan kemampuan menghambat secara selektif terhadap COX-2 . Nimesulide diberikan dalam dosis yang disarankan 100 mg, 200 mg dua kali sehari atau dalam bentuk supositoria.

Telah dilakukan berbagai penelitian efektifitas nimesulide dalam tindakan-tindakan Bedah Mulut, THT, Obsgyn, dll, dimana terbukti nimesulide lebih efektif dibandingkan obat-obat NSAID lain yang sejenis dengan efek samping yang minimal. Hal ini dapat terjadi karena efek nimesulide yang bekerja secara selektif terhadap COX-2, disamping itu pada studi-studi lain terkait nimesulide mempunyai toleransi yang tinggi dan efek minimal kemungkinan intuaksi dengan obat-obat lain. Pada penelitian ini dilakukan uji coba klinis efektifitas nimesulide dengan NSAID lain yakni diklofenak.

TUJUAN PENELITIAN

1. Untuk memperoleh obat anti inflamasi yang lebih efektif guna keperluan pasca bedah di Bidang Bedah Mulut
   
2. Mengembangkan ilmu dan teknologi terapan di Bidang Ilmu bedah Mulut

PERMASALAHAN
Apakah nimesulide lebih efektif mencegah terjadinya reaksi inflamasi dibandingkan obat-obat NSAID lain yang sejenis.

MANFAAT PENELITIAN

1. Mendapatkan obat NSAID yang dapat menghilangkan rasa nyeri, rasa ketidaknyamanan serta aman khususnya di Bidang Ilmu Bedah Mulut
   
2. Mendapatkan obat anti inflamasi yang andal untuk menanggulangi reaksi inflamasi pasca bedah dengan efek samping minimal

METODE PENELITIAN
Jenis penelitian : jenis penelitian ini adalah termasuk "Dose-Respons Relationship". Penelitian ini dirancang dengan rancangan kreasi eksperimental, yakni uji klinik obat anti inflamasi pada kasus penderita pasca bedah odontektomi dengan metoda buta ganda (Double Blind Method)

SAMPLE DAN BESAR SAMPLE

• Sample diambil dari penderita yang datang ke Poli Bedah Mulut FKG-UI dengan kasus M-3 bawah impaksi kls II dalam kurun waktu Maret 2001 s/d Juni 2001
  
• Besar sample antara 30-40 penderita dengan kriteria sbb :
  - Pria dan wanita dengan usia 15 - 45 th
  - M-3 bawah impaksi kls II
  
• Tidak ada riwayat sistemik seperti : D.M, hypertensi, Kel. Hepar, ginjal dan gastro intestinal.

LOKASI DAN WAKTU PENELITIAN

• Poliklinik Bedah Mulut R.S gigi dan Mulut FKGUI Jakarta, Maret 2001 s/d juni 2001

ALAT DAN BAHAN PENELITIAN

• Set standar operasi odontektomi di Klinik Bedah Mulut FKG-UI Jakarta
  
• Ro photo panoramic
  Obat-obatan :
  - Anti biotika golongan amoksisilin 500 mg/cops
  - NSAID - Nimesulide tablet 100 mg
  - NSAID diklofenak tab 50 mg
  - Parasetamol tablet 500 mg (analgesik)

Obat-obat dikemas dalam 3 paket tertutup

1. Paket A berisi :
   - Amoksisilin capsul 500 mg No. XV dengan dosis 3 x 500 mg/hari selama 5 hari
   - Parasetamol tablet 500 mg No.XV dengan dosis 3 x 500 mg/hari selama 5 hari
2. Paket B berisi :
   - Amoksisilin capsul 500 mg No.XV dengan dosis 3 x 500 mg/hari
   - Obat NSAID diklofenak tab 50 mg no. XV dengan dosis 3 x 500 mg/hari
3. Paket C berisi :
   - Amoksisilin capsul 500 mg No. XV dengan dosis 3 x 500 mg/hari
   - Obat NSAID Nimesulide tab 100 mg No.X dengan dosis 2 x 100 mg/hari

CARA PENELITIAN

• Seleksi kasus melalui pemeriksaan klinis, dan analisis ro photo panoramic guna menentukan klasifikasi M-3 bawah impaksi
  
• Operasi odontektomi M-3 bawah impaksi kls II, dilakukan oleh operator dokter gigi Spesialis Bedah Mulut dengan tehnik operasi : separasi
  
• Peralatan operasi dengan menggunakan set standar operasi odontektomi M-3 bawah impaksi
  
• Pasca bedah, pasien dibagi menjadi 3 kelompok dan diberikan pengobatan paket A,B, dan C secara acak.
  
• Pengamatan dilakukan pada hari ke 1, 3 dan 7 pasca operasi dengan menggunakan formulir yang ditentukan (terlampir)

RANCANGAN ANALISA

• Analisis univariate : untuk deskripsi hasil penelitian untuk data yang diperoleh berdasarkan variable yang ada
  
• Analisis bivariate : untuk menyakinkan perbedaan perlakuan yang dilakukan
  

HIPOTESIS
Nimesulide (NSAID) lebih baik dibandingkan dengan Diklofenak (NSAID) untuk mengatasi reaksi inflamasi pada kasus pasca bedah odontektomi M3 bawah impaksi kls II.

DEFINISI OPERASIONAL

• Inflamasi adalah reaksi jaringan terhadap adanya trauma dengan gejala-gejala : kalor, rubor, tumor, dolor dan fanctio laesa
  
• Bilapada sekitar luka bekas operasi OD M-3 bawah impaksi kls II tampak ke-5 gejala, diberi skor 1, bila kurang 1 (satu) gejala, diberikan skor 2 dst.

HASIL PENELITIAN:
Untuk menjelaskan hasil penelitian digunakan analisis univariat (untuk menjelaskan fenomena pengaruh masing-masing obat terhadap pasca bedah operasi odontektomi M-3 bawah Kls II ) dan bi-variat ( untuk membandingkan pengaruh masing-masing obat terhadap pasca bedah operasi odontektomi M-3 bawah Kls II )

Analisis Univariat
Pasien pasca bedah odontektomi M-3 bawah Kls II terdiri dari 11 pria dan 21 wanita (yang selesai di Follow up sempurna 32 pasien ) dengan umur antara 19 - 37 tahun ). Tindakan operasi odontektomi M-3 bawah impacted oleh dokter gigi dengan predikat spesialis bedah mulut untuk setiap pasien tidak lebih dari 1 jam.

Tabel 1: Terapi pasca bedah odontektomi M-3 bawah impacted klas II, dengan obat antibiotika dan Nimesulide di Klinik Bedah Mulut Rumah Sakit Gigi dan MulutFKGUI Tahun 2001

• Rasa sakit merupakan keluhan subyektif: pada hari pertama setelah operasi odontektomi ada 2 orang ( 18.2 % ) menyatakan ada rasa sakit setelah minum obat namun pada hari ke III dan ke VII tidak merasakan rasa sakit
  
• Tabel 1 menunjukkan bahwa pada hari pertama setelah operasi odontektomi hasil pemeriksaan ekstra maupun intra oral secara klinis ada kelainan ada 2 kasus (18.2 %) namun setelah hari ketiga dan ketujuh tidak ada kelainan baik ekstra maupun intra oral.

Penilaian toleransi :

Reaksi efek samping :
1. Efek samping yang ditimbulkan: tidak ada
2. Berat nya efek samping: tidak ada
3. Hubungan dengan obat yang diberikan: Besar kemungkinan
4. Penilaian secara menyeluruh: sangat baik

• Rasa sakit merupakan keluhan subyektif: diperoleh gambaran bahwa ada 4 orang ( 44.4 ) merasakan sakit pada hari pertama, 3 orang (33.3 %) pada hari ketiga dan 1 orang (1.11%) pada hari ketujuh setelah operasi odontektomi.
  
• Pada pemeriksaan ekstra oral sebagian besar mengalami kelainan pada hari pertama ( antara 66.7 % sampai 100 % ) dan hari ketiga ( masih berkisar 44.4 % - 66.7 % ) dan menurun setelah hari ketujuh
  
• Pada pemeriksaan intra oral diperoleh gambaran yang hampir sama dengan pemeriksaan ekstra oral

Penilaian toleransi :

Reaksi efek samping :
1. Efek samping yang ditimbulkan: ada rasa mual ( 4 kasus )
2. Berat nya efek samping: ringan (2 orang ) sampai sedang ( 2 orang )
3. Hubungan dengan obat yang diberikan: kemungkinan besar
4.Penilaian secara menyeluruh: Cukup

• Rasa sakit: merupakan keluhan subyektif diperoleh gambaran bahwa ada rasa sakit pada hari pertama 6 pasien ( 54.4 % ) pada hari kedua masih ada 5 orang pasien dan baru hari ketujuh tidak ada pasien lagi yang mengeluh sakit.
  
• Hasil pemeriksaan ekstra oral dan intra oral diperoleh gambaran yang hampir sama bahwa ada keliann secara klinis lebih dari 50 % pasien kemudian menurun pada hari ketiga dan pada hari ketujuh masih ada kelainan ekstra maupun intra orang 1 pasien

Penilaian toleransi :

Reaksi efek samping :
1. Efek samping yang ditimbulkan: ada rasa mual 3 orang ( 33.3 % )
2. Berat nya efek samping : 2 orang ( 22.2 % ) ringan dan 1 orang ( 11.1 % ) sedang
3. Hubungan dengan obat yang diberikan: kemungkinan besar
4. Penilaian secara menyeluruh: baik

Analisis Bi-variat
Hasil uji t-test (kualitas data dengan skala interval yaitu berdasarkan hasil pemeriksaan intra dan ekstra oral ) dengan menggunakan p = 0.05
Antara Nimesulide dan Diklofenak ada perbedaan bermakna dengan p < 0.05 .pada hari ke I, ke III sedangkan hari ke VII tidak ada perbedaan bermakna (t = 1.246 p > 0.05 ).
Antara Nimesulide dengan paracetamol: ada perbedaan bermakna dengan ( t = 24.235 p < 0.05 ) pada hari ke I, ke III dan ke VII
Antara Diklofenak dan paracetamol: Tidak ada perbedaan bermakna pada hari ke I (t = 2.765 p > 0.05 ) dan ada perbedaan bermakna pada hari ke III dan ke VII ( t = 11.268 p < 0.05 )

Dari analisis bivariat dan univariat dapat disimpulkan bahwa obat Nimesulide potensial ( efektif ) menghilangkan tanda-tanda radang pasca bedah odontektomi M-3 bawah klas II setelah hari ke I, ke III maupun ke VII pasca bedah dibandingkan Diklofenak maupun paracetamol.

Berdasarkan pemeriksaan keluhan pasien pada nimesulide tidak ada keluhan berupa efek samping sehingga disimpulkan obat tersebut sangat baik, Diklofenak ada efek samping ringan dan kategori baik, sedangkan paracetamol dikategorikan sedang.

PEMBAHASAN
Telah dilakukan penelitian terhadap 32 penderit pasca bedah odontektomi M-3 bawah kls II terdiri dari 11 pria dan 21 wanita dengan umur antara 19-37 tahun. Tindakan operasi odontektomi M-3 bawah impaksi dilakukan oleh operator dengan kwalifikasi spesialis bedah mulut, dengan tehnik separasi dan kisaran waktu operasi antara 20 menit sampai dengan 1 jam (60 menit).
Penelitian dilakukan dengan metoda buta ganda (double blind), dimana pada pasien diberi obat berupa kombinasi anti biotic dengan nimesulide, anti biotic dengan diklofenak dan anti biotic dengan paracetamol (kontrol) secara acak. Pemeriksaan ada/tidaknya gejala inflamasi berupa kalor, rubor, tumor, dolor dan functio laesa dilakukan pada hari ke-1, 3 dan 7 pasca operasi pada formulir yang telah ditentukan. Selain daripada hal tersebut diatas, dilakukan pengamatan terhadap toleran obat berupa ada/tidaknya efek samping obat yang mungkin terjadi. Maksud dan tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui efektifitas nimesulide dibandingkan dengan diklofenak dengan menggunakan paracetamol sebagai kontrol. Data-data yang diperoleh dari penelitian ini dianalisis dengan analisis univariate dan bivariate.

Dari analisis univariate dan bivariate diperoleh hasil bahwa nimesulide lebih efektif menghilangkan tanda-tanda radang pasca bedah M-3 bawah impaksi kls II pada hari ke 1, 3 dan 7 pasca bedah dibanding dengan diklofenak maupun paracetamol (sebagai kontrol). Demikian juga dilihat dari toleransi obat nimesulide lebih baik disbanding dengan diklofenak.